医疗所需 民生必需 ——“互联网诊疗”环境下的电子病历档案管理和利用研究项目启动会观

　　使用互联网诊疗服务时，你在担心什么——

　　网络另一端是不是机器人在自动生成处方？个人隐私信息会不会泄露？诊疗质量能不能与线下一致？这不只是个人的担忧，也是3.6亿互联网诊疗用户和3300多家互联网医院的共同关注。

　　国家档案局重点科技项目“‘互联网诊疗’环境下的电子病历档案管理和利用研究”正面回应这一担心，并找到了管控风险的有力抓手——电子病历档案。作为诊疗全过程最真实、最全面的记录，其承载医生与患者、医院与医生、监管与各方等多维度关系，关乎患者健康、医生培养、医院运营、监督管理等多层面问题，既为医疗所需，更是民生必需。

　　当前，该领域管理痛点何在？如何破解？项目启动会上，3家承担单位——国家档案局档案科学技术研究所、国家卫生健康委医院管理研究所、中国医学科学院阜外医院畅谈方案路径，向建立可追溯可监管可利用的电子病历档案这一目标进发。

　　痛点：“患者医疗活动是完整的，病历就不能碎片化”

　　预约单、图文会话、录音录像、电子处方、检查检验申请单、缴费记录、医学影像、满意度评价……一次完整的互联网诊疗活动产生的材料不仅数量众多，而且类型多样，包括PDF、JPG、AVI、HTML、XML、DICOM等。

　　格式各异带来许多技术和管理问题。最为棘手的是，不同类型文件难以形成统一且符合时间逻辑的诊疗流程记录。

　　“患者医疗活动是完整的，病历就不能碎片化。医疗活动是闭环的，记录就应与之相一致。”项目组主要成员、医院管理研究所医疗信息化研究部主任舒婷深谙电子病历管理痛点所在。

　　她举例说，医生了解一名住院病人的情况时，往往要登录A系统查看护理记录，到B系统查电子处方，再切换到C系统找手术信息。这些记录各自独立，没有形成完整诊疗闭环。而只有在疾病与检查、检查与诊断、诊断与治疗、病种与处方之间建立一目了然的关系时，医生才能更加迅捷精准地决策。

　　如何解决碎片化痛点？项目组将目光投向了OFD版式文档。

　　方案：“医疗领域电子文档与国家档案标准对接，一定能碰撞出很多火花”

　　OFD版式标准是我国自主研发的版式文档格式标准，自发布以来，应用者众。今年1月1日起，我国强制性产品认证（CCC）全面施行电子认证证书，所用格式正是OFD。

　　阜外医院副院长赵韡对其在医疗领域的应用充满期待。这一期待与“体感”直接相关。阜外医院作为世界最大的心脏病诊治中心之一，大量心血管医疗文书在此汇集分发，迫切需要可靠的载体工具确保病历质量。

　　在医院管理研究所副所长王凯看来，病历质量，再怎么强调都不为过。它不仅是诊疗活动的忠实记录，也为医生提供翔实的学习资料和治疗参考，还成为保障患者安全、提升医疗质量的监管抓手。舒婷将其形象地比喻为粮食和蔬菜，“只有把这些原料制成丰盛筵席，才能最大程度地提升医患获得感”。

　　“原料”向“筵席”转化，需要OFD加持。档案科研所副所长王善柏对合作充满信心。2022年，该所领衔编制的《信息技术 OFD档案应用指南》正式发布，基于通用版式文档格式标准，提出电子文件归档和长期保存的技术要求，有力支持电子文件的真实、完整、安全、可用。

　　专家与项目组的对话为合作写下生动注脚——

　　“我对这个项目有感情。”

　　“这也是我想说的。2016年，医院管理研究所就电子病历文档应用管理归档进行初步研究，可惜此后未能继续推进，算来已酝酿8年。档案和医疗行业融合，医疗领域电子文档与国家档案标准对接，一定能碰撞出很多火花。”

　　决心：“愿花资源去试错和尝试，为实现宏伟目标做示范”

　　项目组将激动人心的图景呈于眼前：基于OFD特性，建立标准化电子病历档案交换格式，搭建专门档案管理平台，实现全周期采集和按业务分类，为临床诊断、院后康复、医学研究等提供信息支撑……不仅如此，还拟制定电子病历档案管理办法，编撰建设指南等。

　　“从执行指标看，项目要出制度、订标准、做系统，工作量是不是太大？时间和经费够吗？”专家提出疑问。

　　赵韡回应，此次项目是“破冰”环节，破解电子病历管理难题，未来还有很多艰险要走。阜外医院愿投入资源去试错和尝试，为实现宏伟目标做示范，向全国医疗机构提供具有推广意义的电子病历档案管理与利用路线图。

　　他有底气这么说。去年，阜外医院又创造一项“唯一”——全国唯一一家电子病历系统功能应用水平达到八级的医院。八级是目前分级评价的最高级，代表着电子病历管理的最高水平。其拥有国内规模最大、技术力量最强的医疗信息化研发团队，90%以上系统为自主研发，掌握完全自主知识产权，具备把理念落地的技术条件和推广环境。

　　有底气，更有担当。启动会上，大家所谈的看似是技术和标准，实则是对生命健康的关注和守护。诚然，电子病历档案管理和利用尚有不少难题亟待破解，但对奋斗者而言，“难”与“成”从来都紧密相连——“只要我们达成共识，心怀美好愿景，前进路上，没有困难，只有挑战。没有压垮人的重担，只有接连的成功体验。”

　　原载于《中国档案报》2024年3月25日 总第4114期 第一版