住院医师规范化培训档案管理不足及优化路径探索

　　□李瑜

　　对于住院医师而言，有效的规范化培训档案管理，能帮助其了解自身的不足，更快的适应岗位。对于培训基地管理而言，通过全过程规范化的住院医师规范化培训（以下简称住培）档案管理，促使住院医师积极参与培训，从而达到提升住院医师综合能力的目的。因此，梳理住培档案管理的不足及探索优化路径，具有现实而积极的意义。为更好的提升住培档案管理的效率和质量以及医院住院医师总体培训质量和综合能力。通过经验分析住培档案管理的不足，提出相关优化措施。

　　1  住培档案管理范围及内容

　　医院职能部门在住培管理中，有三个层面的档案：按照培训基地评估指标体系收集过程管理中的相关资料，作为培训基地评估时的佐证材料以及住院医师个人的信息档案；各专业基地按照专业基地评估指标收集整理的系列资料和各临床科室的各项教学活动资料，其中对于各专业基地上报的信息，职能管理部门需汇总上传省、国家平台；对于住院医师在轮转科室的档案管理，现阶段省内大部分培训基地都是使用住培远秋系统进行管理，住院医师参加轮转科室组织的各项教学活动（入科教育、教学查房、教学病案讨论、小讲座等）资料以及师资评价和住院医师360度评价、按照培训标准要求掌握的疾病种类及例数、掌握基本技能的例数、出科理论及技能操作考试成绩都需要在系统中上传并保存。

　　2  住培档案管理不足

　　针对住培管理三个层面的档案，目前后面两个层面存在管理不足。专业基地层面，各专业基地主任、教学主任、教学秘书均为兼职人员，由于临床工作繁忙，在按照专业基地评估指标收集资料时，对评估指标理解不足，导致归档建档时资料收集不充分。住院医师在轮转科室的档案管理层面，主要依附于住培远秋管理系统进行，使用该系统管理过程中存在住院医师和带教老师、科室和专业基地管理人员依从性差，突出表现在出科考核，住院医师已经轮转出科至下一个科室，系统显示还在上一个轮转科室，究其原因是相关资料上传、电子手册填写及审核不及时，导致包括出科考核在内的系列资料无法在系统及时完成提交。

　　分析当前住培档案管理现状可以看出，尽管大部分医院在管理过程中，针对自身实际情况，采取了有效的应对措施，为住培档案的管理奠定了良性基础。但受制于医疗工作、个人情怀以及教学管理理念等因素的影响，医院在住培档案管理方面还存在以下不足：未充分应用住培远秋管理系统；未意识到住培远秋管理系统对于住培档案管理的意义和价值；资料上传不及时；为了避免科室开展教学活动而弄虚作假，职能部门不得已再次采取纸质化档案管理模式，这不仅降低了档案在各个基地的流转效率和质量，也不利于学员档案资源的开发和利用；未编制可靠的管理制度，部分医院虽然针对住培档案管理配备了基础设施，但并未编制适应性强的制度措施，导致档案无法顺利的流转，培训资料无法及时归档等。

　　3  住培档案管理优化措施

　　3.1  强化基础设施建设

　　为提升住培档案管理效能输出，培训基地应深度分析自身实际需求，对照档案管理现代化设施基础，逐步改进原纸质化档案管理模式。首先要强化安全基础设施的应用。基于住培档案信息化建设需求，以住培远秋管理系统为基础，将档案管理转移到线上，如全面、全流程借助远秋住培管理系统，管理住院医师各个环节档案流转，若科室未及时在平台中录入住院医师的培训档案，视为未出科，并与科室绩效挂钩，以此促使科室和个人主动利用信息化档案平台录入相关档案信息；其次要强化现代信息软件的应用，提升信息化系统的应用水平，如借助住培远秋管理系统处理管理档案、住院医师培训的个人档案等，以个人档案为例，职能部门、轮转科室要及时录入培训对象基本信息、轮转安排表，上传各种教学活动资料、出科考核成绩等。同时，各科室应在培训对象结业后，及时按要求保管相关档案内容。上述对策能在一定程度引导改善档案管理情况，但部分人员的理念仍未改变，需要借助院内培训时进行案例分析、文件宣传以及制度约束等措施，明确信息化档案管理各个流程的具体责任人，并将信息化档案系统的应用作为相关管理人员、专业基地考核的主要指标，从而促使其主动改善。

　　3.2  建立健全档案制度

　　为提高住培档案管理效率和质量，有必要编制系列档案管理制度，对本类档案进行全流程管理。首先，要建立住院医师规范化培训档案管理保障制度[1]。相关环节应结合档案管理机制围绕本类档案的特征，如经验性、实践性、科学性、系统性等，编制本类档案管理基础保障制度，如确定本类档案基本流程制度明确基本流程；确定档案责任人员，如带教老师、轮转科室和专业基地教学秘书、职能部门管理人员等的具体责任；确定档案管理检查制度，即要定期抽检本类档案是否符合规范，是否严格依据操作流程进行档案管理等。在这些基础保障制度下，住培档案管理将会更加科学、合理；其次，要建立住培档案管理优化制度。结合目前信息技术的应用，为便于档案责任人及时对档案的审核，与住培远秋住培系统软件方联系，在档案责任人的手机上安装APP，方便及时推送需要其审核档案的信息，达到提醒的目的，以便于对学员电子手册的及时审核和流转。为提升本类档案管理效率和质量，职能部门应深入临床一线，了解一线人员对本类档案管理的有益建议，在整理建议基础上，提出针对性的管理制度，以完善档案管理制度。此外，也要积极了解其他基地本类档案有效的管理制度，并内化为己用。

　　3.3  基于需求实施精细化管理

　　需求是档案管理的原动力。首先从细微需求角度出发，精细化管理档案各个环节。住培档案的日常管理主要包含资料的收集、整理、筛选、保管等，相关人员应知悉住培档案管理各个环节的具体需求，针对各个环节应持严谨态度，严格遵守档案管理要求和标准，在审核本类档案时，要求缺陷材料应补尽补、应审尽审，同时从细微角度出发，落实具体的精细化管理措施，打造精细化闭环管理系统，推动住培档案管理高质量发展；其次基于全局理念，进行精细化管理。档案管理人员要做好关键信息的检查，重视档案的归档整理，收集住培档案中能表现培训对象廉、绩、勤、能、德等内容，并确定档案的完整性，为后期用人选人奠定良性基础；最后，精细化管理要有良好的职业素养支撑。基于当前快速发展的信息技术，档案管理人员应主动结合自身实际情况提升自身素养，以档案严肃性、规范性、完整性等理念为基点，坚持务实作风，提升档案管理的专业性，为精细化管理奠定良性基础。

　　3.4  加大档案开发利用

　　职能部门要重视住培档案的开发和利用，档案所记录的信息，能为相关决策提供依据，为相关工作提供基础保障。因此，应根据住院医师发展的职业需求，打造个性化档案服务功能:如档案信息查询、档案信息复印、档案信息转存；开发档案培训功能:档案详细记录了住院医师培训历程，通过对比分析，能够启发各级培训管理人员通过对比培训对象培训现状和档案记录信息来判定培训的效果，从而更有针对性选择培训方式；开发档案的形象维护功能:基于住培档案管理的情况，选择部分内容，作为医院宣传的信息，有效提升医院的正向形象，继而加强群众对医院的信任感等。

　　4  总结

　　综上所述，要重视住培档案的管理，根据医院实际情况，提出针对性应对措施，为住院医师的培训提供动力。同时，也要梳理住培档案管理不足，在整合相关资源基础上，从提升档案管理效率和质量为出发点，采取既符合医院发展，又符合档案管理发展的有效手段。

　　参考文献

　　[1]杨朝美,栗蕴.新形势下住院医师规范化培训档案管理的问题与实施对策探究[J].名医,2019(01):298.

　　作者单位：达州市中心医院