新形势下新冠病毒感染疫情病历档案管理与开发利用

　　文/王潇

　　2020年年初爆发的新冠肺炎疫情，是截至目前中华人民共和国成立以来发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。医疗行业始终处在疫情防控的第一线，医院是“保健康、防重症”的主战场，广大医务人员是“保健康、防重症”主力军。在新冠肺炎疫情防控工作过程中各个医疗机构形成了各种门类载体的材料、数据，其中包括患者的医疗文书等，蕴含着大量的经验、知识与教训，对今后研究应对重大疫情和突发事件具有重要参考价值。按照中共中央办公厅、国务院办公厅联合印发的《关于加强重特大事件档案工作的通知》要求，医院档案部门应积极作为，针对包括临床医学防疫科研档案在内的病历档案，认真探索如何开展科学有效地收集、整理、保管和开发利用工作的规律，更好地为广大病患者服务，为党和政府带领人民群众战胜重大疫情和突发事件服务。

　　新形势下疫情病历档案管理特点

　　自2023年1月8日起，国家对新冠肺炎从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”，工作重心从“防感染”调整为“保健康、防重症”，从风险地区和人员管理控制，调整为健康服务与管理，根据目前的疾病特征和危害，将“新冠肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。根据党和国家在疫情防控方面作出的重大调整与重大步骤，各级政府与单位必须认真贯彻执行。作为医院来说，根据疫情病历档案的特点，进一步贯彻执行党和国家的重大方略，要从以下几个方面来加强方略的落实：其一，调整疫情防控档案领导机构，将档案工作纳入整个疫情防控体系；其二，补充疫情防控档案收集管理相关规章制度；其三，建立疫情防控档案数据库，加强疫情防控档案的科学管理与应用；其四，加强门急诊的医务人员的配备，特别是加强重症监护室人员与物质的配备。

　　新形势下疫情病历档案管理

　　1.疫情病历档案本体：遵循“乙类乙管”原则，分级分类管理

　　面对疫情防控新形势，“乙类乙管”原则指的是：对新冠病毒感染者不再实行隔离措施，不再判定密切接触者；不再划定高低风险区；不再对入境人员和货物等采取检疫传染病管理措施。对新冠病毒感染者实施分级分类收治并适时调整医疗保障政策。检测策略调整为愿检尽检，并调整疫情信息发布频次和内容。“乙类乙管”政策实施的目的是强化服务和保障，因此在疫情病历档案本体的管理上，可更为细化、有针对性地进行分类和管理（如图所示）。

　　第一，可按医疗资源类型分为：医院、医生、药物。疫情病历档案由多种因素组成，除个人信息外，还可映射出多方信息。参考各地区能够接收患者的医院分布、医院各科室参与程度记录、药物使用记录等，对其进行分类可大幅提高对各地区、各医院、各机构的了解程度与掌控度，为疫情防控工作作资料参考。

　　第二，可按个人病历类型分为：个人信息、病种、程度。疫情病历档案的产生主体是个人，疫情病历档案若按卷分类、一人一卷，其本质为由人及事、由果及因。由此，按个人病历类型进行分类，则可将个人信息、病种、程度三大因素考虑在内。个人信息即年龄、性别、所在地等内容，病种即所感染毒株类型，程度即轻症、中症、重症、急症。

　　2.个人疫情病历档案：从创建、更新到结束，实现全流程管理

　　疫情病历档案的收集与管理应以全生命周期理论为依托，将从疫情开始、更新到结束这一全流程下形成的相关个人疫情病历文件档案应收尽收。最佳方案是将疫情病历档案管理系统与医院管理业务系统充分联通，保证在创建疫情病历档案的同时能够持续更新。

　　3.集体疫情病历档案：多机构、多地域联合共建医疗平台，实现信息共享、互联互通

　　个人疫情病历档案材料通常分散在各地各单位的系统当中，各大医疗机构都拥有自己的本地系统但并不完全联通，由于没有统一的个人医疗信息存储政策，故而集体疫情病历档案的管理也是分散的、未曾持续更新的。

　　故而，要及时统筹建立统一的跨地区、跨医院的疫情病历档案信息系统和资源共享平台，破除“信息孤岛”现象和本位主义，主动研判档案利用需求，优化档案利用流程，简化利用手续，建立绿色通道，健全疫情病历档案利用快速响应机制，优质高效做好查档用档服务和决策资政服务。

　　4.疫情病历档案管理体系：自上而下全方面改革创新

　　各医院领导层将病历档案管理工作放在重要位置来抓，善于运用发展眼光来看待问题，将病历档案管理列入医院日常工作，不断强化档案管理的重要性。通过各种形式的宣传加强医务人员病历档案管理意识。加大资金投入，尤其是在当前信息化建设日益成熟的背景下，要不断完善医院病历档案管理信息化建设与发展工作。

　　加强人员培训，提高专业素养，不断加强病历档案管理人员专业知识培训。通过知识讲座、在岗培训、外出进修等多种方式，做好病历档案管理人员专业技能提升，促进工作效率的提高。病历档案管理工作人员要认真学习熟练掌握计算机操作技巧，使其适应当前信息化社会需求。

　　完善管理制度，认真履职尽责。制定细化量化的规章制度，确保病历档案管理工作落到实处。要照章办事、依法办事，促使病历档案管理工作规范化。各医院病历档案室要认真履行好岗位职责，建立起严格的管理制度，比如病历档案借阅制度、归档制度、复印制度、保密与安全制度、封存与启封制度等。

疫情病历档案的分类、管理、利用图

　　新形势下疫情病历档案开发利用

　　1.疫情病历档案数字化

　　（1）由点及面

　　首先，需采取科学、合理、有效的方式整理疫情病历档案。在整理纸质档案时，尽可能使其符合单位的病历档案分类体系，按照文件的时间和重要程度进行排序装订、特殊标记，重要的档案可以用专柜保存。完善升级疫情防控信息资源数据库。升级后的数据库系统能够在工作人员完成著录后，根据著录进行自动分类，工作效率得到有效提升。利用计算机技术和医疗信息系统，建立病案室数据库，将病案室内的病历和信息录入数据库中，实现文件的快速查找、分析和应用，以保证病案室的管理效率和质量。

　　其次，将病案室纳入医院局域网络系统，病案管理系统包括首页录入、首页修改、查询检索和报表打印。使用病案系统时可以直接从其他系统中取得相关数据，完成首页的全部内容。病案也为其他系统服务，实现数据共享，提高病案资料使用效率，加强科学量化管理，医院可以利用局域网提供的信息，进行调控、决策等活动。

　　（2）从少到多

　　首先，疫情病历档案数字化的从少到多不仅代表着存量从少到多，重要的是数字化的方式与载体从少到多、从旧到新。将条形码技术应用到病案的流通管理中，帮助工作人员能够快速找到病案。通过病案唯一性的条形码，工作人员可以实时监控病案所流转的位置，从而实现对病案的精准控制。

　　其次，面对日积月累的庞大病案库存量，光盘占用空间少，检索速度快，保存时间不少于30年，利用医院现有的计算机设备和网络设备即可以阅读光盘。相对于传统的纸质档案，用光盘存储病案也是一种全新的病案管理新思路。

　　2.疫情病历档案数据化

　　（1）病历复盘

　　使用大数据技术开展对信息内容的数据挖掘、数据整合和数据分析，实现病历档案的价值增值，通过对疫情防控的措施与成效进行分析，挖掘事物发展的内在联系。病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料，通过临床病历回顾，可以从中汲取经验、教训，改进工作，提高为患者服务的本领与医疗质量。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医疗质量的提高与医学不断发展。

　　（2）预警监测

　　将疫情病历档案管理与人工智能技术相结合，利用机器学习和算法套用的技术和功能，通过海量的疫情病历档案，从纷繁复杂、浩如星海的数据当中找出人眼根本无从识别的“模式”，预测有可能发生的疾病。对其进行持续监测，并在“危险值”即将来临前做出预警，提前做好救治准备并预防紧急救护事件发生。

　　3.疫情病历档案智慧化

　　疫情病历档案的智慧化是基于数字化、数据化的坚实基础上发展而来的档案信息化应用。疫情病历档案的个人信息与集体信息，即医疗资源和个人医疗病历档案在经过整合、电子化和自助化的数据处理过后，将带来更大程度上的便利。疫情病历档案从纸质化到信息化的处理能够有效助力医疗云档案的升级，在基础工作完备之后能够为公众在今后提供网上诊疗、网上药店等服务，既使医疗诊断能够快速、及时发挥作用，还能使医疗资源得到节省与共享。

　　疫情病历档案的科学化管理、开发与应用，必须适应社会发展的客观和紧迫的需要，以满足人民群众的生产与生活需要，这也是党和国家对档案管理工作的要求。医院要充分发挥档案工作存史资政育人作用，运用疫情病历档案谱写中国人民伟大战“疫”史诗，弘扬中国人民伟大抗“疫”精神。

　　作者单位：苏州市第五人民医院

　　责任编辑：周拯民