把握居民电子健康档案管理的要点——基于福建省宁德市城乡居民建档情况的分析

　　居民电子健康档案是做好卫生保健服务必不可少的抓手和工具，内容包括个人基本信息（既往病史、诊治情况、家族病史、生活习惯等）、问题描述、健康问题随访记录、转会诊记录、健康体检情况等。将之管理好、利用好，对医生而言，有助于科学用药，避免过度治疗。对医疗机构而言，有助于促进公立医院与基层医疗卫生机构的双向转诊和分工协作，提高卫生服务效率，改善服务质量，节约医药费用等。对卫生主管部门而言，能够通过监测患者复诊情况、个体化用药统计情况，对本地区居民卫生健康服务需求作出正确判断，同时进一步掌握不同机构、不同医院、相同医院不同科室间医疗服务质量差异，为进一步推进基本公共卫生服务均等化提供信息支撑。

　　2022年11月至12月，福建省宁德市闽东医院开展了全市城乡居民及医务人员电子健康档案认知、建立及利用情况问卷调查。随机抽样对象为蕉城区、福安市、福鼎市、霞浦县、古田县等地居民及医务人员，共收集问卷1535份。数据显示，城乡居民对电子健康档案的认知亟待提升，档案管理亟待改善。

　　一、调查发现

　　（一）对健康档案作用的认知不充分

　　78.3%的居民认为建档可以有针对性地提供健康指导，73.3%的居民认为可以更好地预防疾病发生发展，69.2%的居民认为可以帮助开展分类健康管理，5.3%的居民则认为毫无作用。

　　经济状况和健康状态是影响健康档案知晓度的两大因素。前者与知晓度正相关。这是因为经济状况好的居民往往有更强的健康意识，更倾向于获取健康知识，因而会对健康档案给予更多关注。后者与知晓度的关系较为复杂，处于更好或者更差健康状况的居民对健康档案有着更多了解。原因可能是健康状况好的居民有着较高的自我效能感，更有意愿和能力主动获取健康知识。而健康状态差的居民作为社区卫生服务中心的重点关注对象，被动提高了认知。

　　可见，社区在今后的健康档案管理中，有必要引导居民进一步提高健康教育和自我管理意识，鼓励其改善生活方式，加强疾病预防。同时，给予处于各种健康状态的居民同等关注。

　　（二）建档率、内容完整性有待提高

　　调查显示，虽然94.0%的居民认为有必要建立健康档案，但实际仅有29.2%已建档。多数居民不理解建档的意义和作用，没有认识到许多疾病可以通过改变生活方式、树立健康习惯来预防。有些居民对医护人员免费上门建档持怀疑态度，不但不认为是对他们的帮助，反而觉得烦琐、浪费时间。有的居民对社区不信任，甚至在建档的过程中提供虚假信息。

　　总的来说，居民缺乏建档积极性。进一步调查后发现，对个人隐私信息泄露的担忧和对健康管理重要性认识不足是主要原因。

　　在已建档的人员中，存在数据准确率低、完整性差、对某些重点人群（如老年人、妇女、慢性病患者）的健康状况记录不全等情况。部分社区医疗服务质量不高和态度不佳，亦影响着居民对建档工作的信任度和满意度。

　　医务人员健康档案建立状况也不太理想。仅41.1%的医务人员表示已建档，25.0%尚未建立，还有33.9%表示并不清楚。医务人员肩负着治病救人、促进人民健康事业发展的重担，其健康档案的建立有助于及时、动态地掌握这一群体的工作状态和心理状况，从而采取有针对性的关怀措施，保证医疗卫生队伍的稳定性，防止人才流失。

　　需引起注意的是，33.8%的医务人员尚不清楚电子健康档案及其建立方式和用途。在建档必要性认知方面，95.4%的医务人员认为有必要，未达到100%全覆盖。可见，医务人员对建档的重视度还不高，未起到良好的带头作用。这可能和医务人员未能充分利用档案，进而感受不到档案信息的积极作用有关。

　　（三）对建档途径不了解

　　仅49.5%的居民知晓基层医疗卫生机构应免费为居民建立电子健康档案。在“通过何种途径知晓”这一问题的回答中，排名前三的方式是社区开设的微信公众号、抖音号（28.6%）、社区卫生服务中心（20.1%）和社区居委会（15.4%）。可见，居民电子健康档案建立主要依靠社区的力量。未来，需进一步发挥社区的作用。

　　（四）利用水平较低

　　调查发现，69.2%的居民通过居民电子健康档案获得了人群分类健康管理以及一些有针对性的健康指导，对预防疾病的发生和发展有所帮助，但档案利用率总体来讲仍然偏低。医务人员中，仅55.2%的医务人员表示在对患者进行门诊、随访、周期性健康检查、慢病管理等医疗行为中有效利用了居民电子健康档案。

　　此外，健康档案跨机构共享机制不完善，制约医疗服务的连续性和效率。调查发现，居民对健康档案共享存在一定抵触心理。虽然大多数居民表示同意共享，但7.2%表示坚决反对。深入调查后发现，不同意的原因主要有：认为电子健康档案容易泄露个人信息（3.8%）、不清楚档案作用（1.3%），以及认为电子健康档案对于健康管理来讲用途不大（0.9%）等。

　　二、改进措施

　　（一）广泛开展宣传

　　调查显示，居民对基层医疗卫生机构免费建立电子健康档案的知晓率未达一半。因此，社区卫生服务中心应加大组织宣传力度，通过组织大讲堂、开展入户走访、开设微信视频号等方式，多渠道开展宣传普及。同时，加强医务人员培训与管理，提高其开展居民健康建档的专业能力和工作效率。

　　卫生主管部门应建立健全监督考核机制，对工作完成度、档案完整性和准确性进行评价，将健康档案建立的数量、质量和居民满意度纳入考核范围，科学核定建档经费补助标准等。

　　（二）建立电子健康档案管理平台

　　可建设统一的电子健康档案管理平台，对各医疗机构电子健康档案进行集中统一管理。推动制定电子健康档案的相关内容标准和管理规范，保证不同来源数据的一致性和可比性。推动不同信息系统集成，实现与医院HIS、PACS、LIS，以及社区卫生、新农合等系统数据共享。提升平台易用性，减少软件升级成本。

　　（三）加强技术应用，提高管理效能

　　综合运用各种信息技术，实现全方位、智能化的电子健康档案管理。可由政府统一建设电子健康档案云平台，并由居民在该平台主动完成基础健康信息资料填写，加深其对自身健康情况的了解与掌握。云平台能够将分散的电子健康档案集中起来，实现数据共享。相关部门可对数据进行深入研究，为政策制定等找到信息依据。

　　（四）加大安全保障力度

　　居民电子健康档案作为个人健康数据的全过程记录，包含大量个人隐私信息，存在较大安全风险，必须在安全保护的前提下开展信息共享。要坚持合法合规、分级明确、就高从严、动态调整的原则，在网络安全法、数据安全法、个人信息保护法等指导下，对数据进行分级管理，确保个人信息（如姓名、身份证号、电话、年龄、性别、职业等）、治疗信息（如检查检验、手术、用药等）、特殊病种信息（如传染性、遗传性、心理学等疾病）的安全性，并及时对重要信息进行备份。同时，严格设定查询权限，建立规范的查阅流程，最大限度保护个人隐私。

　　（五）及时更新档案内容

　　引导未建立健康档案的居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心建档。已建档的居民复诊时，由接诊医生及时更新、补充相应记录内容。医护人员在入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立信息系统的医疗机构应同步更新电子健康档案信息。要注重联系电话等信息的准确性，确保能够与患者及时取得联系，以便为其提供必要的医疗服务。

　　（作者系福建省宁德市闽东医院副研究馆员）

　　原载于《中国档案报》2024年7月29日 总第4168期  第四版